1. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế:
Theo Luật bảo hiểm y tế hiện hành và các văn bản pháp luật hướng dẫn thi hành quy định chi tiết nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế gồm:
– Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng bao gồm:
+ Người lao động;
+ Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật.
– Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng:
+ Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;
+ Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng;
+ Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng;
+ Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.
– Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:
+ Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an và thân nhân của họ;
+ Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;
+ Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;
+ Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;
+ Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;
+ Trẻ em dưới 6 tuổi;
+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;
+ Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
+ Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;
+ Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại điểm i khoản này;
+ Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;
+ Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam.
– Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm:
+ Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;
+ Học sinh, sinh viên.
– Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình, trừ đối tượng trên
2. Điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục
Căn cứ Luật BHYT 2008 (sđbs 2014) người bệnh có thẻ BHYT được hưởng quyền lợi của chế độ BHYT 5 năm liên tục khi có đủ các điều kiện sau:
1/ Tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên
Tức là, trên thẻ BHYT có dòng chữ: “Thời điểm đủ 05 năm liên tục: Từ …/…/…”.
Lưu ý: Nếu có thời gian gián đoạn thì chỉ được gián đoạn tối đa không quá 03 tháng.
2/ Có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở
Hiện nay, lương cơ sở áp dụng mức 1,49 triệu đồng/tháng thì số tiền cùng chi trả phải lớn hơn 6 x 1,49 triệu đồng = 8,94 triệu đồng.
3/ Khám, chữa bệnh đúng tuyến
Căn cứ Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT, khám chữa bệnh đúng tuyến gồm các trường hợp sau:
+ Người tham gia BHYT đến khám chữa bệnh được ghi trên thẻ BHYT;
+ Đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại tuyến xã hoặc tuyến huyện đến khám ở các cơ sở cùng tuyến trong cùng tỉnh;
+ Cấp cứu;
+ Người tham gia BHYT được chuyển tuyến;…
3. Quyền lợi tham gia bảo hiểm y tế từ 5 năm trở lên:
Khoản 1 Điều 4 Nghị định 105/2014/NĐ-CP có hướng dẫn cụ thể như sau:
“Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế từ 5 năm liên tục tính từ thời điểm người đó tham gia bảo hiểm y tế đến thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh lũy kế trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, tính từ thời điểm tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục, trừ trường hợp tự ý đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.”
Theo đó, người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” nếu có đủ hai điều kiện sau:
- Có thời gian tham gia bảo hiểm y tế từ đủ 5 năm trở lên tính từ thời điểm người đó tham gia bảo hiểm y tế đến thời điểm đi khám, chữa bệnh;
- Có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến.
Khi đó những người đang cùng chi trả 5% hoặc 20% chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế sẽ không phải thanh toán phần cùng chi trả này nữa.
Từ những phân tích trên, những người tham gia bảo hiểm y tế từ đủ 5 năm trở lên sẽ được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến và không phải chi trả 5% hoặc 20% chi phí khám chữa bệnh đang cùng chi trả khi được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm”.